Identifiant de CLIENT CLIENT |
| | Identifiant de SOCIETE SOCIETE |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | Code organisme affiliation |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Année du tarif préfectoral |
| | Numéro arrêté préfectoral |
| | | | | | | | Tarif kilométrique A (jour A/R) |
| | Tarif kilométrique B (nuit A/R) |
| | Tarif kilométrique C (jour Aller) |
| | Tarif kilométrique D (nuit Aller) |
| | | | | | | | | | | | | | | | Supplément bagage encombrant |
| | Supplément bicyclette poussette |
| | Supplément plus de 3 adultes (par_personne) |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |